Раздел 6. О методах диагностики и достоверности их результатов. |
|
|
Врачи
и их пациенты должны понимать, что не существует
универсальных анализов, каждый результат исследования нуждается в осмысленной
интерпретации, сравнении с клиническими данными , логических умозаключениях.
В этом и заключается искусство
лечащего врача. Нелепо говорить, что показатель уровня тироксина
сыворотки крови 63нмоль/л - это плохо, а 66 нмоль/л - хорошо только потому,
что в последнем случае компьютер выдал результат: «в пределах нормы». ·Гормональное
исследование, т. е. собственно оценка функции ЩЖ, стало столь доступно, что
ее проводят врачи большинства специальностей, порой без особых показаний.
Куда сложнее грамотная интерпретация этого исследования в комплексе с другими
, которая подразумевает постановку нозологического диагноза. Как показывает
практика, диагностические ошибки связаны именно с тем, что выявление
нарушения функции ЩЖ автоматически ассоциируется с конкретной, наиболее часто
встречающейся нозоформой, после чего без нозологической диагностики
назначается лечение [42]. ·Можно было
бы привести множество ссылок на межлабораторную вариабельность при
определении уровня ТТГ, не меньше - на вариацию в определении уровня ТТГ при
использовании разных методов его оценки, но клиницист, как правило, и без
того понимает, что «безгрешных» лабораторий очень мало, а точнее, их нет по
определению[41]. ·Надо
помнить, что болезни ЩЖ часто
протекают скрытно: в этом случае четкой клинической симптоматики нет, но
уровни ТТГ и тиреоидных гормонов
слегка отклоняются от нормы. По данным массовых обследований, подобные
отклонения обнаруживаются почти у 17% амбулаторных больных [28]. ·В
большинстве случаев, когда пациент предъявляет жалобы, которые могут
встречаться при гипотиреозе, при гормональном исследовании этот диагноз будет
отвергнут (чувствительность всего 22%)[28]. ·Уровни
тиреоидных гормонов в сыворотке у больного человека все время меняются , и
эти изменения зависят от тяжести заболевания... При получении ненормальных
результатов (ТТГ) диагноз должен быть подтвержден другими лабораторными
методами и прицельным физикальным исследованием. НАЗНАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ НА
ОСНОВАНИИ ОДНОГО ЛИШЬ НЕНОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ ТТГ НЕДОПУСТИМО.[28]. Не
случайно в обиход введено понятие низконормального (< 1,5 мЕд/л) и
высоконормального ( > 1,5 мЕд /л) уровня ТТГ. · Это
положение в свою очередь базируется на том, что у здоровых людей в
подавляющем большинстве случаев уровень ТТГ находится в интервале 0,5 - 2,0
мЕд/л [ 42].
Несмотря на это, у нас
установленный, привычный показатель уровня ТТГ считается самым надежным при
диагностике и динамическом наблюдении за эффективностью лечения. Не надо
больше ничего , ни к чему остальные
гормоны, содержание белков, их связывающая способность, показатели функции
печени, почек, кишечника : дайте результат ТТГ, и эндокринолог решит все
проблемы . Это же очень легко и просто! Но вот
оказия: большинство зарубежных ученых считают, что максимальная норма ТТГ
слишком завышена, и в результате этого недооценивается количество больных
скрытым, субклиническим гипотиреозом. Дескать, у здоровых людей уровень ТТГ
не должен превышать 2,5 - 3,0 мЕд/л. Очень хорошо об этом пишет Фадеев В.В. в
своем эссе(2004): ·В последние
годы в литературе стал активно обсуждаться вопрос , что именно этот диапазон
лучше отражает популяционные нормы для уровня ТТГ и на его основании должна
строиться диагностика нарушений функции ЩЖ. Если слепо экстраполировать
данные эпидемиологического исследования на клиническую практику, получается,
что диагноз гипотиреоза нужно устанавливать при уровне ТТГ, превышающем
2,0 - 3,0 мЕд/л...Совершенно очевидно, что снижение верхнего уровня нормы
приведет к увеличению чувствительности теста, то есть диапазон гипотиреоза
будет устанавливаться у большего
числа лиц...Распространенность
повышения уровня ТТГ, т.е., по сути, гипотиреоза, при снижении верхнего уровня ТТГ увеличится более, чем в 4 раза!
(с 4,6 ( вполне привычная цифра) до 20% (!!!) Представим, каков будет этот
показатель, если мы лихо снизим норму ТТГ до 2 мЕд/л. Уровень ТТГ больше
3,0 мЕд/л выявлен примерно у 15% пациентов моложе 50 лет ( каждый 6- 7
человек)...Население Российской Федерации на июль Из
своей многолетней практики применения ультразвукового допплеровского
исследования ( УДИ) я могу сделать
вывод, что именно столько (не менее 17-20%) в нашей стране имеется людей с
пониженной функцией ЩЖ, у которых выявляются изменения качественных и
количественных показателей кровотока, характерные для гипотиреоза, но
эндокринологи никогда с этим не соглашаются, ссылаясь на результаты
лабораторного исследования. Считаю, что именно УДИ является самым надежным
альтернативным методом оценки функции ЩЖ. Он изучается и применяется многими
исследователями, но не имеет официального статуса. Врачи Республиканского
медицинского диагностического центра МЗ республики Татария и Казанской гос.
мед. академии Ф.Т. Хамзин и Г.А. Ваганова ( 2004) нашли, что: · Выявлена корреляция изменений
паренхиматозного кровотока с активностью аутоиммунного процесса... Метод
цветового допплеровского картирования позволяет с достаточной степенью
достоверности верифицировать аутоиммунный тиреоидит, оценить степень
активности аутоиммунного процесса. Метод может быть использован для
диагностики и динамического наблюдения за эффективностью лечения. Им вторят Е.Е Усенко и И.А. Абоян (2005) из
диагностического центра «Здоровье» в Ростове - на Дону: · Для больных с хроническим АИТ в эу-гипотиреозе
характерен синдром гиперваскуляризации с нормальными спектральными
характеристиками... Для больных диффузными заболеваниями на фоне гипертиреоза
характерно: синдром inferno
(пожара)
с изменением спетральных характеристик...Таким образом, основным критерием
дифференциальной диагностики этих 2 групп пациентов являются допплеровские
характеристики ( степень васкуляризации органа и его спектральные
показатели). И наконец, «тяжелая артиллерия»: Касаткина Э.П.,
Шилин Д.Е., Пыков М.И.(1999): ·Эти сведения
позволяют предложить количественные нормативы показателей кровотока,
измеренных путем допплерометрии у здоровых детей обоего пола до пубертатного
возраста и на разных стадиях полового созревания, к внедрению в клиническую
практику. Отклонения от указанных нормативов в ту или иную сторону могут
формироваться уже на ранних (доклинических) стадиях тиреоидной патологии,
а в совокупности с другими
эхографическими и параклиническими результатами обследования ребенка помогают
в дифференциальной диагностике манифестных заболеваний в детском и
подростковом возрасте[18] К сожалению, эндокринологи не поддаются ни на какие
новшества. Один из ведущих
эндокринологов Красноярска пришел в
ярость, увидев мою методику, и просто пытался запретить дальнейшую работу по
этой программе. Принцип здесь один: «Если я чего не знаю, то этого не может
быть».Остается надеяться, что с такой же энергией он станет и внедрять новый
метод, когда получит соответствующее указание от вышестоящих чиновников.. |
|